холтер, холтеровская система, холтеровское мониторирование, мониторирование по холтеру, поздние потенциалы желудочков, нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ и АД, кардиореабилитация, вариабельность ритма сердца, поздние потенциалы предсердий, велоэргометрия, турбулентность сердечного ритма, микровольтная альтернация зубца Т, СМАД, кардиограф, Теле-ЭКГ, ЧСС, ЧПЭС, 3G, кардио-эфи, сомнограф, полисомнограф, кардиореспираторный монитор, поздние желудочковые потенциалы, купить, купить холтер, шиллер, холтер шиллер, shiller, экг, регистрация экг, электрофизиологическое исследование, телемедицина, телеметрия, холтер цены, ночное апноэ, нарушения ритма,




RUSENG
Главная - >  Литература - >  Стенграммы выступлений

Значение сигнал-усредненной ЭКГ у здоровых лиц, больных ИБС и больных со злокачественными нарушениями ритма сердца

С.П. Голицын

Стенограмма выступления


"Возникновение замедления проведения на том или ином участке проводящей системы сердца в миокарде является пусть не единственным и исчерпывающим, но обязательным и основополагающим фактором, формирующим условия для феномена reentry. При этом зона с замедленным проведением электрических импульсов является обязательным звеном цепи повторного входа волны возбуждения. Возникновение участков замедленного проведения в миокарде желудочков предрасполагает к развитию феномена reentry в миокарде желудочков, а устойчивая повторяемость этого феномена является основой развития тахиаритмий.

В настоящее время доказано, что регистрируемая с помощью сигнал-усредненной ЭКГ низкочастотная и высокоамплитудная активность в конечной части желудочкового комплекса с переходом на начало следующего сегмента ST является отражением электрической активности и отражает замедление деполяризации в миокарде желудочков. Сигнал-усредненная ЭКГ является результатом усиления фильтрации и усреднения ЭКГ-комплексов, записанных в трех ортогональных отведениях. Следует сказать, что на протяжении долгих лет анализ сигнал-усредненной ЭКГ являлся исследованием, проводимым только в покое, и лишь с недавнего времени стало возможным проводить анализ сигнал-усредненной ЭКГ, используя холтеровскую систему “Astrocard(r) Holtersystem 2F”. Показатели, характеризующие сигнал-усредненную ЭКГ и определяющие наличие или отсутствие поздних потенциалов желудочков, включают в себя 3 основных обязательных пункта:

  • продолжительность фильтрованного комплекса QRS должна быть больше 114 мс,
  • продолжительность низкочастотного фильтрованного сигнала в конце комплекса ORS должна быть более 38 мс,
  • среднеквадратичная амплитуда последних
  • 40 мс комплекса ORS должна быть менее 20 мкВ.

    Наличие определения двух из этих трех признаков достоверно свидетельствует о наличии потенциала желудочков, которые являются маркером зоны замедленного проведения или потенциалом субстрата развития опасных аритмических событий в миокарде желудочка.

    Когда между пациентом и врачом находится прибор, который не просто регистрирует электросигналы, но и еще проводит преобразования, делая с ними что-то, что нельзя увидеть глазом, измерить линейкой или пощупать, то возникает естественный вопрос о доверии к этому новому прибору. Этот вопрос решается только одним путем — путем сравнения нового метода с эталонным аналогом, причем хочу подчеркнуть, что термин “эталонный” в данном контексте не означает лучший. Это означает, что данный прибор работает давно, результаты клиники его уже проверены временем, поэтому первым пунктом нашей программы мы обозначим сопоставление данных сигнал-усредненной ЭКГ, полученных с помощью аппаратуры “APT” (США) и новой системы Astrocard(r)— холтеровской системы отечественного производства; а вторым пунктом — определение с помощью новой системы “Астракард” поздних потенциалов желудочков у здоровых лиц, больных с ИБС и пациентов с желудочковой тахиаритмией.

    В исследование были включены здоровые лица; больные с подтвержденным диагнозом ИБС без желудочковых нарушений ритма; больные с классической пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардией, которая протекала либо в виде устойчивых, либо неустойчивых пароксизмов, но с развитием аритмического синкопального состояния; лица, пережившие внезапную аритмическую смерть в результате первичной фибрилляции желудочков; и небольшая группа больных с особой формой желудочковой тахикардии, так называемой непароксизмальной непрерывнорецидивирующей желудочковой тахикардией. Критериями исключения были те общие критерии, которые существуют для данного метода. Это прежде всего состояния, изначально исключающие последствия деполяризации желудочков: нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокады, синдром преждевременного возбуждения желудочков, имплантированный пейсмейкер, гипо- и гипергликемия, а также мы исключали больных с инфарктом миокарда давностью менее 4 недель. Всего было 56 больных — 45 мужчин и 11 женщин. Из них: 23 здоровых, 16 — пациенты с ИБС без желудочковых нарушений ритма сердца.

    При внутрисердечном электрофизиологическом исследовании у 11 пациентов были подтверждены воспроизводимые с помощью электрокардиостимуляции диагностируемые у них нарушения ритма сердца, в т.ч. у 3 больных с особой, нечасто встречающейся непароксизмальной непрерывнорецидивирующей желудочковой тахикардией. Среди больных с желудочковыми тахиаритмиями основным диагнозом в подавляющем большинстве был диагноз ИБС. Было 2 пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка, 3 больных с постмиокардитическим кардиосклерозом, и у 2 больных нам не удалось выявить признаков какого-либо органического заболевания сердца.

    При сравнении данных сигнал-усреднен-ной ЭКГ, записанной двумя методами, мы не выявили каких бы то ни было различий по основным трем показателям, которые описывают сигнал-усредненную ЭКГ. Ни по продолжительности фильтрованного комплекса ORS, ни по продолжительности низкоамплитудных сигналов, ни по среднеквадратичной амплитуде последних 40 мс комплекса ORS не было различий. Не было различий и по частоте выявления поздних потенциалов желудочка. При сравнении основных показателей сигнал-усредненной ЭКГ среди больных различных групп также не было выявлено достоверных различий. Единственное различие, которое удалось обнаружить, это продолжительность комплекса ORS, которая была существенно и достоверно больше у лиц с желудочковыми тахикардиями по сравнению со здоровыми. При использовании тех трех признаков и критериев, о которых я говорил раньше, поздние потенциалы желудочков среди здоровых лиц удавалось выявить в 4 % случаев, среди больных с ИБС без желудочковых нарушений ритма — в 19 % случаев, и среди больных с желудочковыми тахикардиями — в 58 % случаев. Следует сказать, что среди больных с желудочковой тахикардией показатели сигнал-усредненной ЭКГ существенно отличались друг от друга в зависимости от формы желудочковой тахикардии. Первый вариант — группа больных с непароксизмальной непрерывнорецидивирующей тахикардией. Ни по одному из показателей у всех 3 больных не было получено наличие признаков поздних потенциалов желудочка, что не было неожиданным для нас, так как известно, что эта форма непрерывнорецидивирующей тахикардии имеет в своей основе механизм, отличный от феномена re-entry, а именно механизм фокусной эктопической активности, которая, как правило, реализуется в выносящем тракте правого желудочка. Более неожиданным для нас оказалось отсутствие в покое поздних потенциалов желудочков у всех 3 больных, перенесших первичную фибрилляцию желудочков. Ни у одного из 3 больных не было получено диагностически значимых результатов, которые могли бы свидетельствовать о наличии у этих больных первичной фибрилляции желудочков и поздних потенциалов желудочков. Совершенно другая картина обнаруживается у больных с классической пароксизмальной реципрок-ной мономорфной желудочковой тахикардией. Поздние потенциалы желудочков у этих больных выявились почти в 73 % случаев, причем по каждому из 3 показателей были выявлены существенные и достоверные различия между больными пароксизмальной желудочковой тахикардией и двумя другими группами. У одного из пациентов с первичной фибрилляцией желудочков ночью в покое количественные показатели сигнал-усредненной ЭКГ не обнаружили признаков поздних потенциалов желудочков. В дневное время в 12 ч 28 мин все три показателя сигнал-усредненной ЭКГ подтверждают появление у этого пациента поздних потенциалов желудочка. Тот же пациент 20 мин спустя: два из трех показателей сигнал-усредненной ЭКГ достоверно исключают у того же больного наличие поздних потенциалов желудочка, т. е. спустя 20 мин поздние потенциалы желудочков исчезают, и через час у того же больного по тем же показателям сигнал-усредненной ЭКГ поздние потенциалы желудочков вновь появляются. С моей точки зрения, это очень важный, крайне интересный феномен, свидетельствующий о том, что сигнал-усредненная ЭКГ — это динамическое исследование, и показатели сигнал-усредненной ЭКГ могут изменяться во времени, что говорит о том, что у определенной категории пациентов ситуации, предрасполагающие к 'развитию грозных аритмических осложнений, могут появляться и исчезать, могут носить преходящий характер. Эти результаты делают оправданным использование метода сигнал-усредненной ЭКГ на основе анализа суточных холтеровских записей, что и заложено в системе, которую мы применяли. В заключение позвольте сделать следующие выводы:

  • Сигнал-усредненая ЭКГ, полученная в покое с помощью системы “ART” (США) и “Astrocard(r) Holtersystem 2F” (Россия), сопоставимы и не имеют достоверных различий
  • Показатель сигнал-усредненной ЭКГ существенно различается у лиц с разными формами тахисистолии.
  • Поздние потенциалы желудочков с наибольшей частотой и постоянством обнаруживаются у пациентов с пароксиз-мальной мономорфной желудочковой тахикардией, что очевидно указывает на стабильный морфофункциональный субстрат в развитии данного варианта нарушений ритма сердца.
  • В настоящей работе у больных с непрерывно рецидивирующей формой желудочковой тахиаритмии и у больных с первичной фибриляцией желудочков в покое поздние потенциалы желудочков не обнаружены.
  • С помощью системы “Astrocard(r)” в отдельные периоды бодрствования удавалось выявить преходящие поздние потенциалы желудочков. Оценка важности этой диагностической информации требует проведения дополнительных исследований.

    Оценка функционального состояния и прогноза больных с сердечной недостаточностью: роль холтеровского мониторирования ЭКГ.

    В.Ю. Мареев
    Стенограмма выступления

    Смертность больных с сердечной недостаточностью очень высока — от 10 % при 1-м функциональном классе до 75 % — при 4-м. Часть больных все равно умирает внезапно даже при тяжелой форме сердечной недостаточности. На протяжении многих лет всем было понятно, что фракция выброса, показатель которой характеризует способность сердца изгонять кровь, насосная его функция очень важна. И оценка нарушения ритма сердца также очень важна. Казалось, что больные с нарушением ритма сердца могут умереть внезапно, а больные, у которых низкая фракция выброса, могут умереть от прогрессирующей сердечной недостаточности. Однако в последнее время все большее внимание уделяется другим показателям, в частности, состоянию вегетативной нервной системы. В нашей группе доктор Лопатин исследовал реакцию регионарного сосудистого сопротивления предплечья на пробу с отрицательным давлением на нижнюю половину туловища, т. е. создавалось отрицательное давление на нижнюю половину туловища, и соответственно в норме ответ был совершенно нормальный, барорефлекторный, усиливая спазм сосудов предплечья для того, чтобы вернуть к сердцу недостающую кровь, приток которой мы ограничили в нижней половине туловища. Посмотрим, что получается при сердечной недостаточности. Уже при 1-м функциональном классе ситуация меняется, при 2-м — ослабляется, а при 3-м даже возникает парадоксальная вазодилатация: мы откачиваем воздух и даем отрицательное давление на нижнюю половину туловища, а сосуды предплечья даже расширяются. То есть происходит нарушение функции барорефлекса. В настоящий момент мы хотим показать вам результаты исследований, целью которых было определить взаимосвязь нарушений насосной функции сердца — это фракция выброса, желудочковых нарушений ритма сердца и состояния вегетативной нервной системы по результатам анализа вариабельности сердечного ритма и связь всех этих показателей с прогнозом больных с сердечной недостаточностью. И мы выбрали показатель CDNN стандартных отклонений, который наиболее популярен, и я не уверен, что количество показателей, которые будут рассчитываться по вариабельности ритма сердца, в будущем возрастет, по моему мнению, оно либо уменьшится, либо изменится. Как правило, остаются два показателя, которые наиболее точно характеризуют изменения.

    Мы обследовали 136 больных с сердечной недостаточностью. Это были больные с разными функциональными классами. Средний класс — 2,33, средний возраст и время наблюдения — 12 месяцев, хотя некоторые .наблюдались в течение четырех лет. Всего за время анализа 20 человек (14,7 %) из тех, кого мы наблюдали, умерло. Какая же была разница в основных показателях исследованных живых и умерших больных? Неудивительно, что фракция выброса у умерших оказалась достоверно ниже почти более чем на 7 %. Показатель CDNN достоверно ниже 121,5 мс у живых и 93,7 мс у умерших, а количество желудочко-вых экстрасистол в час недостоверно отличалось, и процент встречаемости желудоч-ковой тахикардии также не был достоверно отличим.

    Мы построили график выживаемости больных в зависимости от функционального класса. Здесь мы объединили 3-й и 4-й классы. 1-й класс — все больные остались живы. 2-й класс — средняя смертность за год 5,5 %. 3-4-й классы — средняя смертность за год 10,2 %. Это очень хорошо сочетается с тем, что сейчас известно. Мы пишем, что средняя смертность может составлять 50 %, а те больные, которые находятся под контролем врачебных исследований, умирают в среднем гораздо реже: в исследованиях SIBIS-2 в группе плацебо смертность оказалась 11 %. Очевидно, что тяжелые больные имеют худший прогноз. Посмотрим, как фракция выброса зависит от функционального класса. Чем тяжелее функциональный класс, тем ниже была фракция выброса.

    Как влияла фракция выброса на прогноз больных. Если фракция выброса была больше 35 %, больные выживали хорошо, средняя смертность была 1,5%. Когда фракция выброса была низкой — меньше 35 %, то среднегодичная смертность составила 12,4%. Частота желудочковых нарушений ритма сердца — количество желудочковых нарушений ритма сердца — была большей у больных с сердечной недостаточностью.

    А вот при изучении влияния нарушений ритма сердца на прогноз получились достаточно интересные данные, хотя сейчас они повторены в нескольких исследованиях. В однофакторном анализе больные, которые имеют желудочковые нарушения ритма сердца, имеют худший прогноз, но когда делается многофакторный анализ, значимость желудочковых нарушений ритма сердца уходит как бы на второй план.

    Вот больные, у которых было больше и меньше десяти желудочковых экстрасистол за час. Кривые достоверно не различаются, и уровень смертности 7,3 и 7 %. Если же взять больных, у которых имеются групповые желудочковые нарушения ритма сердца, то можно увидеть достоверно, что прогноз хуже.

    Если объединить два показателя — взять тех больных, у которых фракция выброса меньше 35 %, да еще имеются желудочковые нарушения ритма сердца, то прогноз этих больных становится действительно плохим. Риск смертности за год в 4,5 раза выше, если фракция выброса меньше 35 % и желудочковые нарушения ритма сердца, в течение 3 лет он выше в 5,6 раза.

    Потом мы проанализировали, как меняется вариабельность ритма сердца, как изменяется показатель CDNN — среднее отклонение от нормальных интервалов R—R. Только в 4-м функциональном классе достоверно снижается этот показатель. Если взять всех больных с сердечной недостаточностью, он будет ниже, чем при 1-м функциональном классе.

    Если мы посмотрим на зависимость выживания больных от вариабельности ритма сердца, то выяснится, что этот показатель тоже достоверно информативен. У тех больных, у которых показатель CDNN был больше 105 мс, средняя смертность 6,9 за год, у тех, у кого меньше 105 мс, т. е. вариабельность функционально снижена, смертность 12,5 и различие достоверно.

    Но если выделить из этой группы подгруппу с очень низким показателем CDNN (50 мс), то эта кривая идет кардинально хуже, среднегодичная смертность 27 %. То есть при очень низком показателе вариабельности ритма CDNN, который с помощью системы“Astrocard(r) Holtersystem 2F” вы можете получить в цифровом изображении точно так же, как любой другой показатель, вы можете предсказать негативный прогноз больного сразу. Более того, в исследовании Атрами был взят более мягкий индекс (меньше 70 мс), и даже в этом случае риск смертности был в 3,2 раза выше. То есть это уже вполне практически применяемый показатель.

    Посмотрим на взаимосвязь фракции выброса и вариабельности ритма — показателя CDNN. Это вообще очень интересный вопрос. Только что было проведено три анализа. Один из них в исследовании YKHAT (Великобритания). Там был коэффициент корреляции 0,12. В исследовании Малика, который использовал триангулярный индекс, связь фракции выброса была определена с достоверностью 0,39. То есть, мы можем с достоверностью говорить, что показатель вариабельности ритма — это независимый показатель, который не связан напрямую с фракцией выброса. Это независимый дополнительный показатель, позволяющий напрямую анализировать состояние больного.

    Если взять больных, у которых фракция выброса меньше и меньше показатель CDNN, то смертность у них составляет 18,2 % против 2,8 % тех, у которых фракция выброса в норме и нормальный показатель CDNN. Если взять больных, которых мы сразу выделили в группу риска, у которых CDNN меньше 50 мс, и добавить к ним тех, у которых снижена фракция выброса и плюс к ней снижен показатель CDNN (меньше 105 мс), то мы получаем ту самую группу больных, где мы должны быть предельно внимательны и понимать, что этот больной критический. То есть это великолепный дополнительный диагностический критерий, который позволяет определить группу повышенного риска.

    При низкой фракции выброса абсолютно дополнительным важным критерием является определение вариабельности ритма. Если вариабельность ритма снижена, то это больной повышенного риска.

    А что такое снижение вариабельности? Это повышенный тонус симпатической нервной системы в ущерб парасимпатической. Значит, терапия b-блокаторами здесь является необходимой. Это обоснование необходимости терапии b-блокаторами, и возможна терапия малыми дозами гликозидов, которые положительно влияют на тонус вагуса.

    Рассмотрим сочетание двух показателей: желудочковых нарушений ритма сердца и вариабельности ритма сердца. Кривые расходятся, и риски больше в 5-6 раз. Риск больше, если у больного низкая вариабельность ритма сердца и плюс к этому желудочковые нарушения ритма сердца.

    Если мы возьмем три фактора: фракция выброса меньше 35, низкая CDNN (меньше 105 мс) и наличие желудочковых нарушений ритма сердца, у таких больных риск умереть выше в 8 раз, чем у больных, у которых нет этих показателей. Практически, делая HOLTER, ЭКГ-мониторирование, оценивая дополнительно желудочковые нарушения ритма сердца, вы получите двойное и тройное преимущество в анализе перспектив вашего пациента.

    Если взять больных, у которых нет ни одного фактора из этих трех, а именно: фракция выброса больше 35, нет желудочковых нарушений ритма сердца, нет сниженной вариабельности, то у них риск смертности 1,7 %. Если мы добавляем два любых других фактора — 4,5 %.

    Добавление трех факторов резко увеличивает шансы на предсказание негативного прогноза. Таким образом, можно сделать выводы: нарушение вегетативной нервной системы, сниженная вариабельность ритма сердца наряду со снижением насосной функции сердца и наличием желудочковых нарушений ритма сердца является важной характеристикой течения и прогноза больных с сердечной недостаточностью. Оценка вариабельности ритма, например, показателя CDNN или показателя соотношения высоких и низких частот — это тоже великолепный показатель, с помощью монитора и анализатора “Astrocard(r)” позволяет выделить группу повышенного риска среди больных с сердечной недостаточностью.

    Мы работали с несколькими системами, и наиболее удобной среди них является система “Astrocard(r)”, и самое главное — она наиболее быстро прогрессирующая и модифицирующаяся.

    Снижение показателя CDNN менее 50 мс повышает риск смерти в 6,2 раза, один единичный показатель даже без учета других.

    Сочетание снижения CDNN менее 105 мс плюс снижение фактора выброса менее 35 повышает риск смерти в 11,6 раза.

    Сочетание снижения CDNN менее 105 мс с групповыми желудочковыми нарушениями ритма сердца повышает риск смерти в 5,9 раза.

    Сочетание низкого фактора выброса с наличием желудочковых нарушений ритма сердца и со снижением вариабельности увеличивает риск плохого прогноза более чем в 12 раз.


    Я думаю, это достаточно убедительные данные, хотя это первая публикация, которую мы будем делать. Вариабельность ритма — это показатель, который вполне может и должен использоваться в клинической практике.

    Опыт изучения вариабельности ритма при холтеровском мониторировании у больных с обострением ИБС

    И.С.Явелов
    Стенограмма выступления

    Данное сообщение носит обзорный характер, и в нем представлены данные о прогностическом значении вариабельности ритма сердца при инфаркте миокарда, которые уже послужили основой для формирования рекомендаций различным группам экспертов.

    В норме у человека частота интервалов меняется, синусовые сердечные сокращения не остаются величиной постоянной. Этот феномен носит название синусовой аритмии или вариабельности ритма сердца. Оценка вариабельности ритма сердца начинается с регистрации ЭКГ. И от того, каким образом это будет сделано, во многом зависит клиническая интерпретация полученного результата.

    Можно оценивать вариабельность ритма сердца в течение длительного времени при мониторировании ЭКГ, даже в течение суток.

    Можно делать это на коротких участках ЭКГ и регистрировать на фоне произвольной или естественной активности больного или в стандартных условиях. Обычно под этим подразумевается положение лежа на спине в покое на фоне спокойного дыхания в состоянии бодрствования. Существует много способов количественно охарактеризовать вариабельность ритма сердца. У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, с целью определить прогноз заболевания наиболее хорошо изучены статистические методы анализа вариабельности ритма сердца, спектральный и геометрический методы анализа.

    При статистическом или временном анализе вариабельности ритма сердца оценивается два вида показателей. Один из них характеризует различие соседних интервалов R—R и, как полагают, связан в основном с вагусными влияниями на синусовый ритм. Другие показатели характеризуют вариабельность в целом и очень немного говорят о симпатическом и вагусном влиянии на синусовый ритм. Из них наиболее хорошо изученным, наиболее освоенным является стандартное отклонение интервалов R—R.

    При спектральном анализе с целью прогнозов больных, перенесших острый инфаркт миокарда, часто использовалось быстрое преобразование Фурье. При этом вычисляется мощность в различных частотных диапазонах. Вычисляется мощность в диапазоне сверхнизких частот и мощность в диапазоне не очень низких частот. Несмотря на то, что суммарная мощность в этих частотных диапазонах занимает большую часть общего спектра мощности, физиологическое значение этих показателей еще не известно. Кроме того, изучается мощность в диапазоне низких частот, на которую, как полагают, оказывают влияние как симпатические, так и вагусные отделы вегетативной нервной системы, а также мощность высоких частот, которая, как полагают, находится в основном под влиянием вагусной активности. Для того, чтобы оценить соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм, рассчитывают отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот.

    Кроме того, вариабельность ритма сердца можно оценить с помощью геометрических методов, при которых оценивается размер фигур, полученных при графическом представлении длительности интервалов R-R в различной системе координат. Для цели прогноза при остром инфаркте миокарда наиболее часто используется анализ гистограмм распределения интервалов R-R. При этом по горизонтали откладывается длительность интервалов R-R, а по вертикали откладывается количество интервалов R-R данной длительности. Получается фигура, очень похожая на треугольник, и вычисляется длина основания этого треугольника. В зависимости от того, какой способ используется, это или треугольный индекс, который не имеет размерности и выражается в неких единицах, или индекс триангулярной интерполяции.

    При анализе гистограмм оценивается вариабельность ритма в целом, и очень мало информации получается о симптоматических и вагусных влияниях на синусный ритм.

    Чем ниже кривая выживаемости, тем выше смертность больных в данной группе больных. В одном из первых исследований, определявших прогностическое значение ритма сердца, выполненном в 1987 году, а при холтеровском мониторировании и ЭКГ и при выписке больных из стационара оценивалось стандартное отклонение интервалов R—R. У больных с низкими значениями этого показателя — ниже 50 мс — выживаемость оказалась значительно и достоверно ниже. Недавно этот результат был подтвержден в более крупном исследовании Атрами (показатель меньше 70 мс), которое также наиболее эффективно разделяет больных с высоким и низким риском летальности на протяжении двух лет наблюдения.

    Эффективно предсказывали прогноз также низкие значения индекса триангулярной интерполяции (меньше 16, и еще лучше— меньше 19 мс), а также низкие значения триангулярного индекса (менее 20 ЕД, и особенно меньше 15 ЕД). Результаты также получены при суточном мониторировании ЭКГ. На второй неделе после развития инфаркта миакарда низкие значения всех спектральных показателей свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе заболевания, выживаемость при этом была достоверно ниже. Аналогичный результат получен через 20 дней после инфаркта миокарда, и здесь низкие значения спектральных характеристик вариабельности ритма сердца оказались способными предсказать летальный исход еще на протяжении 2—3 лет. Что же произойдет с этими спектральными показателями, если будут учтены другие факторы риска, связанные с неблагоприятным исходом заболевания. Оказалось, что на второй неделе инфаркта миокарда только мощность в диапазоне сверхнизких частот и мощность в диапазоне очень низких частот обладали независимой прогностической значимостью.

    Через год независимой прогностической значимостью обладала мощность в диапазоне очень низких частот и мощность в диапазоне низких частот. Вариабельность ритма сердца меняется в зависимости от времени суток и чередования фаз сна и бодрствования. Была выделена подгруппа из 20 больных, у которых в течение 6 месяцев болезни развились неблагоприятные исходы, связанные с возникновением злокачественных аритмий. К ним относились больные, умершие внезапно и имевшие пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии. Каждому из этих больных была подобрана пара не имевших таких осложнений, но сопоставимых с ними по другим факторам риска. Оказалось, что у некоторых больных, имевших в дальнейшем угрожающие жизни аритмии, циркадные изменения вариабельности ритма сердца были очень малы, значительно меньше, чем у лиц, не имевших таких осложнений.

    Существует исследование, где именно в дневных и ночных показателях вариабельности ритм сердца обладает небольшой предсказующей ценностью при определении риска смерти на протяжении длительного времени. На вариабельность ритма сердца влияет очень много факторов. Условно их можно разделить на клинические, на влияние различных проводимых вмешательств, на факторы внешнего окружения или на те условия, в которых проводится оценка вариабельности ритма и которые влияют на результат. В большинстве исследований показано, что прогностическая значимость вариабельности ритма сердца практически не зависит от приведенных здесь факторов. Вариабельность имеет самостоятельную или независимую прогностическую значимость.

    На вариабельность влияют многие вмешательства, широко проводимые у больных с острым инфарктом миокарда, однако пока нет оснований полагать, что эти вмешательства изменяют прогностическую зависимость вариабельности ритма сердца. Однако это не исключено в некоторых группах больных. Эти факторы внешнего окружения, способные сильно изменить результат, недостаточно учитываются в проводимых исследованиях. Уже первоначальное введение b-блокатора привело к достоверному увеличению средней длительности R—R, увеличению показателей вариабельности ритма сердца и увеличению вагусных влияний на синусовый ритм. Последующая неделя приема b-блокатора наряду с клинической стабилизацией сопровождалась дальнейшим увеличением средней длительности интервала R—R, увеличением вариабельности ритма сердца и еще большим преобладанием вагусных влияний на синусовый ритм.

    У очень похожих больных с нестабильной стенокардией вариабельность ритма сердца была изучена при холтеровском мониторировании и ЭКГ, проведенном в первые сутки госпитализации и повторном через неделю на фоне лечения. Все больные начиная с первых суток принимали b-блокаторы, и через неделю стенокардия у всех исчезала. Несмотря на это, было отмечено неожиданное уменьшение средней длительности интервалов R—R и уменьшение показателей вариабельности ритма сердца в сочетании с тенденцией увеличения симпатических влияний на синусовый ритм.

    На наш взгляд, это является следствием неодинаковых условий оценки вариабельности ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ. Так, первые сутки больные находились лежа в покое в условиях блока интенсивной терапии, в то время как через неделю все оказались в достаточной степени активизированы.

    В 1996 году были опубликованы рекомендации экспертов Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии, часть из них касалась рекомендаций по определению вариабельности ритма сердца для прогнозирования последствий инфаркта миокарда. Указывалось, что предпочтительным сроком определения вариабельности ритма сердца является примерно неделя после развития заболевания. Однако оптимальный срок определения вариабельности ритма сердца неизвестен, и существуют работы, когда значение имело и более ранний срок ее определения. Оптимальная длительность регистрации ЭКГ неизвестна. Предлагается регистрировать ее в течение суток, но, по-видимому, логичным является, что длительность оценки ЭКГ должна быть достаточной для выявления циркадных изменений вариабельности ритма сердца. Существует общее мнение, что уменьшение фрагментов ЭКГ, которые анализируются, приводит к снижению прогностической значимости полученных показателей вариабельности ритма сердца по сравнению с суточным мониторированием ЭКГ.

    В первую очередь эксперты рекомендуют оценивать наиболее информативные показатели, к которым отнесены стандартные отклонения интервалов R-R, триангулярный индекс и мощность в диапазоне сверхнизких частот. Все эти показатели характеризуют вариабельность ритма сердца в целом и не позволяют более детально характеризовать симпатическую и вагусную активность. Может быть, именно поэтому они более устойчивы и меньше зависят от условий регистрации ЭКГ. Исследования продолжаются, и поэтому в дальнейшем перечень этих показателей будет дополнен.

    Какой же вид смерти лучше всего предсказывает вариабельности ритма сердца? Высказывается мнение, что лучше всего она предсказывает смерть от аритмии. Однако многие полагают, что данные, накопленные в настоящее время, не дают оснований с уверенностью сказать, какой вид смерти у перенесших инфаркт миокарда предсказывает вариабельность ритма сердца.

    В 1996 году опубликованы рекомендации рабочей группы Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации по лечению больных с острым инфарктом миокарда. У всех больных использование определения вариабельности ритма сердца для определения риска аритмий у перенесших инфаркт миокарда отнесено к классу ИБ.

    Снижение вариабельности ритма сердца прежде всего указывает на недостаточную предсказующую ценность изолированного использования вариабельности ритма сердца. По данным разных авторов, она колеблется от 20 до 30 %. Дополнительный учет других факторов риска и симптомы левожелудочковой недостаточности повышают ее, однако в настоящее время еще не определен набор показателей, позволяющих наилучшим образом предсказать неблагоприятный исход.

    Другим, еще неясным моментом является то, что неизвестно, является ли снижение вариабельности ритма сердца причиной или маркером высокого риска осложнений. Из-за этого еще неясно, как оценить изменение вариабельности ритма сердца под воздействием различных вмешательств, и непонятно, нужно ли отдельно, специально лечить изменение вариабельности ритма сердца и можно ли использовать ее для выбора методов лечения или предсказания эффективности последствий риска.

    Это быстро развивающаяся область, и уже в ближайшее время могут быть получены ответы на многие из этих вопросов. Так идут первые исследования, где вариабельность ритма сердца используется в качестве критерия для выбора лечения больных, перенесших инфаркт миокарда. Это исследование нового антиаритмического препарата 3-й группы азимелида по оценке выживаемости после инфаркта миокарда. Аббревиатура исследования LIFE. Целью его является определение влияния азимелида в сравнении с плацебо на общую смертность недавно перенесших инфаркт миокарда. Как же определяются больные с высоким риском внезапной смерти?

    Это больные с не очень высокой и не очень низкой фракцией выброса и значением триангулярного индекса менее 20 ЕД, Длительность наблюдения — год. И ожидается очень большой успех в лечении — снижение общей смертности на 45 %.

    Если это исследование окажется положительным, то вариабельность ритма сердца из предмета научных изысканий постепенно станет важным клиническим показателем, на основе которого можно будет выбирать метод лечения.

    Метод холтеровского мониторирования и ЭКГ по оценке безболевой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца

    А.А.Лякшиев
    Стенограмма выступления

    Появление метода холтеровсого мониторирования около двадцати лет тому назад в широкой клинической практике позволило оценить проблему безболевой ишемии миокарда, о которой раньше врачи обычно мало подозревали.

    Дефиниция безболевой ишемии миокарда — это преходящее нарушение перфузии миокарда. Надо помнить, что, когда мы регистрируем электрокардиограмму, то это все-таки неспецифическая картина, неспецифические изменения, и мы имеем риск получить ложноположительный результат по одним только данным HOLTER-мониторирования. Более специфичным было бы регистрировать прямые признаки ишемии миокарда в виде дефектов перфузии при сцинтиграфии, или еще лучше, еще специфичнее — это нарушение сократимости стенок сердца, локальные нарушения, визуализируемые какими-то прямыми методами. При HOLTER-мониторировании студентов 18—20 лет у 3—5 % совершенно здоровых молодых людей можно зарегистрировать те изменения, которые мы привыкли у себя в стационаре трактовать как ишемические. И если нам не сказать, что это 18 лет, то по этим изменениям можно легко поставить диагноз ишемии миокарда.

    Что считать фактом регистрации безболевой ишемии миокарда? Это прежде всего наличие горизонтальной или косонисходящей депрессии ST минимум на 1 мм и продолжительностью 80 мс. Но я бы предложил вашему вниманию более жесткий критерий — 2 мм в тех случаях, когда у нас нет другой симптоматики, а только имеется бессимптомная депрессия сегмента ST. При этом продолжительность ее должна быть не меньше 1 мин, и один эпизод ишемии миокарда от другого должен отстоять не меньше чем на 1 мин. Тогда мы можем говорить о том, что такое-то количество депрессий сегмента ST зарегистрировано.

    Метод HOLTER-мониторирования позволяет зарегистрировать продолжительность, связь с активностью человека в течение суток, с физической нагрузкой и, что очень важно, зависимость этих эпизодов депрессий сегмента ST от частоты сердечного ритма.

    Мы знаем, что в диагностике ИБС большее значение придается тестам с физической нагрузкой, и только когда эти тесты недостаточно информативны, врач прибегает к методу HOLTER-мониторирования. По данным разных авторов, чувствительность этих двух методов в основном совпадает и колеблется в пределах 60-80 %. Но в отношении специфичности данные значительно различаются: от 39 до 100 % — по тестам с физической нагрузкой и от 60 до 90 % — по методу холтеровского мониторирования.

    Этот метод позволяет зарегистрировать циркадность ишемических эпизодов при холтеровском мониторировании на протяжении суток . Впервые врачи были поражены теми данными, что безболевые ишемии миокарда составляют подавляющее большинство эпизодов ишемии — 75-80 %. Впервые появилось сравнение этой картины с айсбергом: болевые эпизоды — это небольшая часть айсберга, видимая над водой, а основная его масса находится под водой, и основное количество безболевых эпизодов скрыто от врача. Второй факт, который виден из этой гистограммы — это утренний пик всех эпизодов ишемии, в том числе безболевых эпизодов ишемии миокарда. Оказалось, что это имеет чрезвычайно важное значение для практики и даже для фармацевтической промышленности в смысле выбора фармацевтических форм препарата.

    Совсем другая картина регистрируется при так называемой ИБС, при неизмененных коронарных артериях, при синдроме X. В данном случае пик ишемических эпизодов регистрируется в позднее время суток.

    Оказалось, что безболевая ишемия миокарда затрудняет диагностику, но общая закономерность появления этих эпизодов у больных ишемической болезнью сердца такая же, как и болевых эпизодов. То есть, чем тяжелее ишемическая болезнь сердца, чем больше пораженных коронарных артерий, тем чаще встречается безболевая ишемия миокарда и примерно одинакова частота болевых и безболевых эпизодов при различном вовлечении коронарного русла.

    При стволовых поражениях особенно часто встречаются безболевые эпизоды ишемии миокарда в сравнении с болевыми.

    С помощью холтеровского мониторирования был выявлен еще один интересный факт — это зависимость болевых эпизодов ишемии миокарда в основном от повышения частоты сердечного ритма, при ускорении частоты сердечного ритма, при тахикардии, при утренних эпизодах, и эпизодах, связанных с физической и психоэмоциональной нагрузкой. И наоборот, независимость безболевых эпизодов ишемии миокарда от ЧСС. К удивлению врачей оказалось, что безболевые эпизоды часто регистрируются при частоте ритма 70-80, при очень небольшом приросте частоты сердечных сокращений. Каков патофизиологический механизм этого феномена, как это объяснить? Очень убедительного и четкого объяснения в литературе пока нет.

    Безболевые эпизоды миокарда имеют большую вероятность развиваться у больных ИБС в утреннее время, хотя у многих больных с тяжелыми поражениями имеется еще и второй пик во второй половине дня. Эта циркадность совпадает с частотой инфаркта миокарда в утреннее время, с частотой внезапной смерти, с подъемами артериального давления, с концентрацией катехоламинов, адгезивностью тромбоцитов и другими показателями.

    Частота безболевой ишемии миокарда отражает частоту смерти и инфаркта миокарда и необходимость в коронарных вмешательствах.

    В трудных случаях мы комбинируем методы диагностики, и наша оценка больного зависит от того, насколько совпадают результаты этих методов. При отрицательных результатах велоэргометрии и холтеровского мониторирования частота осложнений при последующих наблюдениях составляет 5 %. Если результаты велоэргометрии положительны, а холтеровского мониторирования отрицательны, частота возрастает ненамного, а при положительных результатах обоих тестов частота значительно возрастает — на 20 % и более.

    Подводя итог, надо сказать, что холтеровское мониторирование позволило значительно расширить информацию о больном, у которого стоит диагноз ИБС. Оно позволило документировать истинную частоту эпизодов ишемии миокарда и связь с физической активностью и другими проявлениями жизнедеятельности человека, связь с частотой сердечных сокращений; позволило также определять время назначения лекарств и оценивать эффективность самой терапии.

    Но я хотел бы предостеречь врачей от слишком доверчивого отношения к результатам холтеровского мониторирования у бессимптомных больных. В этих случаях положительный результат мониторирования должен, во-первых, приниматься во внимание как 2 мм депрессии и не как прямой диагностический признак, а как показатель, который позволяет либо продолжить наблюдение за больным как подозреваемым в отношении ишемической болезни сердца, корригировать имеющиеся у него факторы риска, либо вы решаетесь на дополнительные обследования, включая коронарную ангиографию. Какой препарат лучше в лечении ИБС: b-блокаторы, нитраты или антагонисты кальция? Значительный перевес в пользу b-блокаторов, они на 40 % больше уменьшали количество ишемических эпизодов в течение суток в сравнении с антагонистами кальция. Я не хочу сказать, что эта картина отражает наш современный взгляд на препараты, возможно, что антагонисты кальция пролонгированного действия и другие новейшие антагонисты кальция не уступают, но, по крайней мере, непролонгированные дигидропиридины явно уступают b-блокаторам.



  • © 2015 Astrocard® и Астрокард® - это
    зарегистрированные товарные знаки
    ЗАО «Медитек»
    г. Москва, 1-я линия
    Хорошевского Серебряного Бора, д. 7Б
    почта: 125190, г. Москва, а/я 234
    телефоны:(495) 956-7589,
    956-7590,956-7591
    факс: (495) 956-7589